| الاسم :* حقل إجباري |
| الرجاء ادخال الصيغة الصحيحة.الرجاء تعبئة هذا الحقل الإجباري. |
| |
| الرقم الوطني :* حقل إجباري |
| الرجاء تعبئة هذا الحقل الإجباري.يرجى ادخال ارقام فقط |
| |
| هاتف :* حقل إجباري |
| الرجاء تعبئة هذا الحقل الإجباري.يرجى ادخال ارقام فقط |
| |
| البريد الإلكتروني : |
| الرجاء ادخال الصيغة الصحيحة. |
| |
| المحافظة :* حقل إجباري |
| الرجاء تعبئة هذا الحقل الإجباري. |
| |
| شركة توزيع الكهرباء :* حقل إجباري |
| الرجاء تعبئة هذا الحقل الإجباري. |
| |
| يرجى إدخال رقم الاشتراك(شركة كهرباء اربد/شركة توزيع الكهرباء) او الرقم المرجعي(شركة الكهرباء الاردنية) |
| |
| رقم الاشتراك :* حقل إجباري |
| الرجاء ادخال الصيغة الصحيحة.الرجاء تعبئة هذا الحقل الإجباري. |
| |
| نوع الإشتراك : |
|
| |
| رقم العداد :* حقل إجباري |
| الرجاء ادخال الصيغة الصحيحة.الرجاء تعبئة هذا الحقل الإجباري. |
| |
| تصنيف المستفيد :* حقل إجباري |
| الرجاء تعبئة هذا الحقل الإجباري. |
| |
| هل تقدمت بشكوى للشركة المقدمة للخدمة؟ |
|
| |
| تصنيف الشكوى :* حقل إجباري |
| الرجاء تعبئة هذا الحقل الإجباري. |
| |
| الشكوى :* حقل إجباري |
| الرجاء ادخال الصيغة الصحيحة.الرجاء تعبئة هذا الحقل الإجباري. |
| |
| صورة عن فاتورة :حجم الرفع : , kb 3000 نوع الملف : JPEG,JPG,PNG,PDF |
|
| |
| صورة عن دفتر العائلة :حجم الرفع : , kb 3000 نوع الملف : JPEG,JPG,PNG,PDF |
|
| |
